Servizio terapia del dolore

Che cos’è la denervazione delle faccette articolari?

La denervazione delle faccette articolari è una tecnica di intervento di terapia del dolore applicata al mal di schiena eseguita con radiofrequenza, che consente di intervenire sulle faccette articolari, cioè le articolazioni che si trovano tra le vertebre, in presenza di alcune specifiche malattie della colonna.

Quando viene eseguita la denervazione delle faccette articolari?

In particolare, la denervazione delle faccette articolari viene eseguita quando al paziente è stata diagnosticata la cosiddetta “Sindrome delle faccette articolari”, una degenerazione artrosica delle superfici articolari (faccette) tra due o più vertebre vicine.

Questa sindrome è una delle principali cause del mal di schiena e si verifica per sovraccarichi ripetuti che determinano l’infiammazione delle capsule che rivestono queste articolazioni vertebrali.

Come viene eseguita la denervazione delle faccette articolari?

La denervazione delle faccette articolari consiste nel “colpire” i piccoli nervi delle faccette articolari con un ago che conduce energia elettrica a basso voltaggio. L’effetto del calore su questi nervi causa un intorpidimento dell’area nervosa , con conseguente interruzione della trasmissione del dolore.

Il corretto posizionamento dell’ago, inserito a livello delle faccette articolari interessate, viene controllato attraverso un fluoroscopio o con l’utilizzo dell’ecografo.

Il dolore neurogeno di origine radicolare, da irritazione, è causato perlopiù dalla compressione della radice nervosa da parte di un’ernia discale, o da suo intrappolamento, che ne causa la fuoriuscita dalla colonna vertebrale. Questa condizione è tipica delle gravi forme di artrosi e dell’ernia del disco. Le peridurali antalgiche sono indicate per il trattamento di questo tipo di problematica dolorosa.

Le peridurali antalgiche sono una tecnica che consiste nell’iniezione di un farmaco nei pressi di una struttura nervosa della colonna vertebrale. La figura medica che si occupa di praticarle è quella dello specialista in Terapia antalgica.

Come si svolge il trattamento?

Su un lettino idoneo in sala operatoria ,con l’ausilio dell’ecografo o dei raggiX, il paziente viene fatto stendere sul fianco, dal lato in preda al dolore, con le gambe raccolte al petto. Il medico identifica l’area vertebrale su cui eseguire l’infiltrazione e, dopo averla disinfettata, prepara un campo sterile. Viene applicata una leggera anestesia cutanea e con un ago si va iniettare la miscela farmacologica. Ad iniezione avvenuta il paziente viene tenuto sotto controllo in ambulatorio per una mezzoretta, al fine di scongiurare o trattare l’insorgenza di eventuali complicanze.

Il numero di volte in cui la procedura va ripetuta dipende dalla situazione clinica del paziente. Se dopo le prime peridurali antalgiche si ottiene un buon risultato clinico, allora la terapia può proseguire. La terapia infiltrante comunque ha il vantaggio di poter essere ripresa anche a distanza di alcuni mesi. In ogni caso, il medico si occuperà di garantire un servizio di follow-up costante per il paziente, in modo da monitorare costantemente il suo stato di salute e consigliarlo.

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La neurostimolazione midollare, conosciuta come SCS (Spinal Cord Stimulation), è una tecnica di terapia antalgica per il trattamento del dolore cronico, non più curabile con altri tipi di trattamento. Nello specifico, è indicato per il trattamento di cervico-brachialgie, di dolore cronico vertebrale dopo chirurgia della colonna, aracnoiditi, dolori pelvici, anodine, causalgie, neuropatie tossiche e metaboliche.

La neurostimolazione midollare è un intervento chirurgico di alta complessità che prevede il posizionamento di un elettrodo nel tratto vertebrale spinale o cervicale, tramite ausilio radioscopico, che rilascerà degli impulsi elettrici utili che colpiscono le fibre nervose che cessano o diminuiscono la trasmissione del dolore. L’inserimento dello stimolatore definitivo è preceduto dal posizionamento di un elettrodo temporaneo che è volto a testare la risposta del paziente al trattamento. Se la risposta è positiva, si procederà con la rimozione dell’elettrodo temporaneo e l’impianto del neurostimolatore completo.

Tale trattamento antalgico viene eseguito in sala operatoria, in anestesia locale e sedazione endovenosa con benzodiazepine ed oppioidi e una notte di ricovero.

Il paziente viene posizionato in posizione prona sul lettino chirurgico e, tramite ausilio radioscopico, viene posizionato per via percutanea, attraverso un ago guida, un elettrodo di titanio del diametro di 0,2 mm nello spazio epidurale vertebrale dorsale o cervicale, in funzione della sintomatologia dolorosa riferita dal paziente (elettrodo temporaneo).

Tale elettrodo, durante tale fase temporanea, viene collegato ad un generatore esterno di impulsi elettrici (delle dimensioni di un telefono cellulare) .

Dopo un tempo variabile tra i 15-30 gg , se la fase di prova avrà avuto esito favorevole sulla scomparsa del dolore, il paziente tornerà in sala operatoria dove, sempre in an. locale + sedazione e due notti di ricovero verrà eseguito l’impianto definitivo, dove l’elettrodo verrà connesso ad un generatore di impulsi totalmente impiantabile (IPG) ricaricabile ed RMN compatibile.

Le turbe della coagulazione del sangue sono una controindicazione, così come le infezioni cutanee in sede di infiltrazione.

Iniettabile, wireless e senza batteria, il microstimolatore è stato messo a punto in collaborazione con i bioingegneri di un laboratorio di ricerca negli Stati Uniti. Le applicazioni delle biotecnologie e nanotecnologie in campo sanitario stanno producendo un grande impegno verso la miniaturizzazione dei dispositivi attualmente in uso per il controllo del dolore e il miglioramento delle loro performance.

Il sistema di microstimolazione è costituito da un microfilo del diametro di circa 1 millimetro e della lunghezza di circa 10 centimetri che contiene al suo interno un microchip in grado di decodificare i comandi trasmessi dall’esterno con un sistema wireless e di commutarli in segnali elettrici da rinviare direttamente ai nervi e ai tessuti biologici.

La particolarità dell’innovativo sistema è che i nuovi microstimolatori sono molto piccoli e sfruttando la tecnologia wireless possono essere impiantati senza la necessità di fili di connessione e batterie interne, come invece avviene con i tradizionali neurostimolatori.

I microstimolatori iniettabili, inoltre, vengono posizionati con anestesia locale tramite un apposito ago senza la necessità di procedure chirurgiche invasive. Questo riduce drasticamente le possibili complicanze operatorie nonché i tempi di procedura e i relativi costi economici, offrendo anche la possibilità di impianto a quei pazienti che, per diversi fattori di rischio, non potrebbero essere sottoposti a una procedura chirurgica per il posizionamento di uno stimolatore di tipo tradizionale.

La stimolazione del ganglio della radice dorsale (dorsal root ganglion, DRG) sembra portare maggiori benefici per i pazienti affetti da dolore neuropatico cronico come ad esempio il dolore al ginocchio dopo intervento di protesi, la neuropatia da infezione da Zoster refrattaria a farmaci, il dolore post-traumatico.

A dimostrarlo uno studio condotto di recente da un gruppo di ricercatori americani che lo ha confrontato con la tradizionale stimolazione del midollo spinale (SCS), trattamento mirato diretto della zona del corpo colpita. I risultati dello studio Accurate – trial registrativo, randomizzato, prospettivo e multicentrico – sono stati pubblicati su Pain. La ricerca è stata condotta su 152 pazienti con sindrome da dolore regionale complessa o causalgia nelle estremità inferiori. I soggetti sono stati trattati con il sistema di neurostimolazione Proclaim DRG , in grado di agire sui nervi del ganglio della radice dorsale, struttura spinale ricca di nervi sensoriali. La stimolazione gangliare ha introdotto la possibilità di trattare dolori localizzati in aree specifiche fino ad oggi difficilmente raggiungibili con la neurostimolazione è una nuova possibilità di trattare il dolore cronico.

Il Proclaim DRG rappresenta la più recente ed innovativa tecnologia a nostra disposizione in quanto unisce capacità tecniche di ultima generazione, associate alla possibilità di essere continuamente aggiornato dall’esterno senza necessità di sostituire lo stimolatore stesso, è compatibile con la Risonanza Magnetica e per la sua programmazione utilizza una applicazione installata su un Ipad Mini, offrendo al clinico uno strumento versatile e sempre proiettato verso il futuro”.

La neuromodulazione sacrale come terapia fu sperimentata in campo urologico nel 1981, con l’impianto del primo stimolatore sacrale nei pazienti con incontinenza urinaria o con disfunzione dello svuotamento vescicale.

Successivamente, nel 1995, sfruttando la prossimità anatomica e funzionale delle strutture della cavità pelvica, è stato possibile estendere questa terapia anche ai pazienti con disturbi funzionali della defecazione.

L’uso della neuromodulazione sacrale (NMS) nell’incontinenza fecale è stato approvato anche dall’FDA.

Ci sono altre indicazioni dove l’utilizzo di questa terapia ha dimostrato buoni risultati, come ad esempio il dolore pelvico, la stipsi cronica refrattaria a terapia conservativa e la vescica neurologica.

Il test consiste nell’applicare un elettrodo per via percutanea in anestesia locale, sulla radice nervosa di S3, per valutare la risposta motoria e sensitiva delle fibre, mediante stimolazione anterograda.

All’applicazione della stimolazione la comparsa di una contrazione a soffietto dell’ano e una flessione plantare del piede e dell’alluce sono indice di una buona risposta motoria.

La componente sensoriale viene valutata in modo soggettivo dal paziente, che deve riferire la sensazione e dove sente lo stimolo elettrico (ano, retto, perineo o vagina).

Quindi, oltre ad una idoneità data dal test, è necessario che il paziente candidato a questo tipo di terapia sia compliante e in grado di gestire autonomamente un dispositivo elettronico.

Se il paziente risulta idoneo per la terapia NMS, si procede all’impianto in due fasi:

• Fase di valutazione della terapia. Si posiziona, sempre per via percutanea in anestesia locale e sotto controllo radiologico, un elettrodo definitivo nel forame sacrale di S3, fino a raggiungere le fibre dei nervi sacrali. L’elettrodo viene poi collegato ad un elettrostimolatore. Tutto viene impiantato sottocute, non risultando visibile dall’esterno. Questa fase dura dalle 2 alle 6 settimane e i pazienti nei quali si evidenzia una risposta clinica soddisfacente, saranno candidati alla seconda fase.
• Impianto definitivo del generatore di impulsi allocato in una tasca sottocutanea nella regione sovraglutea, mantenendo l’elettrodo inserito nella fase precedente. Tramite un piccolo programmatore portatile, il paziente potrà gestire in autonomia i programmi di stimolazione.

La terapia di neuromodulazione sacrale permette un miglioramento delle contrazioni degli sfinteri, una maggiore percezione del contenuto dell’ampolla rettale e, di conseguenza, un miglioramento dell’incontinenza, fino alla risoluzione della stessa.

Caratteristiche del paziente candidato a NMS per disfunzioni fecali:

• urgenza/incontinenza fecale che non risponde a terapia conservativa (farmacologica e riabilitazione del pavimento pelvico);
• presenza di difetti strutturali dello sfintere anale;
• lesione del midollo spinale;
• malattie neurologiche centrali.

Caratteristiche paziente candidato a NMS per disfunzioni urinarie:

• documentata ritenzione urinaria di tipo non ostruttivo (idiopatica/neurogena);
• ritenzione urinaria ostruttiva su base funzionale (es. Fowler) con svuotamento vescicale mediante l’impiego del torchio addominale, fino all’utilizzo esclusivo del cateterismo ad intermittenza;
• urgenza/incontinenza urinaria secondaria ad ipersensibilità o iperattività del muscolo detrusore (idiopatica o neurogena) refrattaria a terapia conservativa.

In entrambe le tipologie di disfunzioni, è disponibile in commercio un solo tipo di neurostimolatore sacrale, InterStim® Medtronic. Sia l’impianto temporaneo che quello definitivo sono sempre reversibili.

I pazienti impiantati non possono essere sottoposti a risonanza magnetica, tranne in alcuni casi selezionati di compatibilità delle strumentazioni e la terapia con InterStim® è controindicata esclusivamente in pazienti che non sono in grado di utilizzare il neurostimolatore.

Che cos’è la denervazione della sacro-iliaca?

La denervazione è una sorta di devitalizzazione dell’articolazione sacro-iliaca utilizzata nei casi di dolore vertebrale cronico (lombalgia, dolore al sacro e glutei). L’articolazione sacro-iliaca è il punto di contatto e di movimento tra la colonna vertebrale (sacro) e il bacino (ali iliache). Un sovraccarico ripetuto della colonna vertebrale, la postura seduta prolungata o interventi chirurgici sulla stessa possono infatti causare l’infiammazione delle capsule che rivestono questa articolazione. Quando i farmaci, i massaggi e la fisioterapia non danno più beneficio il medico può ricorrere a questa procedura.

La denervazione con radiofrequenza avviene grazie a un ago sottile che rilascia piccoli impulsi elettrici modulati sui nervi che raccolgono il dolore da queste articolazioni. Questo genera una sorta d’intorpidimento dell’area trattata permettendo l’eliminazione del dolore. La procedura può essere monolaterale o bilaterale. La denervazione è preceduta da alcune infiltrazioni radioguidate per confermare la diagnosi. Presso lo studio del dott. Guasti è possibile eseguire una visita approfondita che vi permetterà di capire se la denervazione della sacro-iliaca è la terapia giusta per la risoluzione del vostro dolore cronico.

Le pompe al baclofene inviano il farmaco direttamente al midollo spinale.

Nel caso della spasticità di origine spinale, l'infusione cronica di baclofene mediante un'apposita pompa deve essere riservata solo ai pazienti che non rispondono alla terapia orale o a quelli che sperimentano effetti collaterali intollerabili alle dosi efficaci.

Di cosa si tratta?

Una pompa al baclofene (terapia ITB) è una terapia precisa e mirata che consente di ridurre la spasticità grave dovuta a una lesione o a una malattia spinale.

Tutti i risultati relativi al trattamento e ali esiti sono specifici per ogni singolo paziente e sono parte integrante del consulto con l'operatore sanitario.

La terapia con baclofene intratecale (ITB) è un trattamento in grado di ridurre alcuni dei sintomi della spasticità grave.

In base alla condizione specifica del paziente, la pompa al baclofene può influenzare la spasticità grave in diversi modi. Il trattamento risulta ancora più efficace se utilizzato in combinazione con la terapia fisica, occupazionale o del linguaggio.

In che modo una pompa al baclofene riduce la spasticità grave dovuta a lesione o malattia spinale

La terapia ITB usa una pompa programmabile e un catetere, impiantati chirurgicamente, per rilasciare il farmaco che contribuisce ad alleviare la spasticità grave dovuta a lesione o malattia spinale. Questo farmaco è la forma liquida del baclofene che arriva direttamente nello spazio intratecale dove il liquido cerebrospinale scorre attorno al midollo.

Poiché il baclofene viene erogato direttamente dove è più necessario, ovvero nel liquido cerebrospinale, allevia la spasticità con una quantità di farmaco inferiore rispetto al baclofene assunto per via orale. Questo metodo di erogazione può contribuire a ridurre al minimo gli effetti collaterali che possono derivare dal baclofene orale.

Componenti della terapia

Il sistema per la terapia ITB è costituito da:

• Pompa – un dispositivo programmabile inserito chirurgicamente, funzionante a batteria e dotato di un serbatoio che eroga il farmaco a una velocità programmata mediante il catetere;
• Catetere – un tubo flessibile in silicone che eroga il farmaco dalla pompa all'organismo;
• Baclofene liquido – un farmaco che riduce la spasticità grave.

Come funziona una pompa al baclofene?

Un sistema di infusione al baclofene include una pompa programmabile e un catetere posizionati in genere nell'addome, appena sotto la cute, mediante intervento chirurgico. Il sistema rilascia la forma liquida del baclofene direttamente nel liquido cerebrospinale attorno al midollo.

Molti dei soggetti impiantati riferiscono che la pompa non è né scomoda né limitativa e non interferisce con i movimenti. In base alla corporatura del paziente, potrebbe non essere per nulla visibile sotto i normali vestiti.

Se il baclofene orale non ha funzionato, perché dovrebbe funzionare il baclofene per via intratecale?

Poiché il farmaco viene rilasciato direttamente dove è più necessario, ovvero nel liquido cerebrospinale, solo minime quantità di prodotto circolano in tutto il corpo attraverso il sangue. In questo modo si riducono al minimo i possibili effetti collaterali che possono accompagnare il baclofene orale. La pompa è indicata solo per i soggetti che non possono seguire la terapia orale con baclofene.

La pompa al baclofene può curare la spasticità?

L'infusione di baclofene (terapia ITB) non eliminerà la fonte della condizione né tantomeno curerà la patologia; tuttavia, può contribuire alla gestione della spasticità grave e permette al paziente di riprendere le attività quotidiane diventate difficili o impossibili da eseguire.

Chi sono i candidati ideali per la pompa al baclofene?

I candidati per la pompa al baclofene (terapia ITB) devono:

• Presentare una spasticità grave che interferisce con la funzionalità, la cura personale e il comfort o con le attività quotidiane;
• Mostra una risposta positiva a un'iniezione di baclofene in un test di screening standard;
• Avere una corporatura tale da supportare il dispositivo; la pompa deve essere impiantata al massimo 2,5 cm al di sotto della superficie cutanea;
• Non ha infezioni;
• Non è allergico al baclofene.

Inoltre, gli operatori sanitari stabiliranno se il paziente è un potenziale candidato alla terapia ITB sulla base dei seguenti criteri:

• Spasticità grave o spasmi che interferiscono con la funzionalità o le attività quotidiane;
• Spasticità grave o spasmi che interferiscono con la cura personale o la postura.

Attività quotidiane - pompa al baclofene

Se, da un lato, una pompa al baclofene (terapia ITB) può contribuire a migliorare la spasticità grave attraverso i farmaci, dall'altro è il paziente stesso ad avere un importante ruolo nel suo trattamento.

Le seguenti linee guida costituiscono un ausilio per massimizzare i benefici ottenuti con l'infusione di baclofene:

• Portare sempre con sé il certificato di identificazione e la tessera per le emergenze;
• Presentarsi sempre alle visite di follow-up e di ricarica del dispositivo;
• Comunicare al medico il proprio stato di salute o eventuali problemi con la pompa;
• Contattare tempestivamente il medico se si avverte un segnale di allarme della pompa;
• Per saperne di più sul nome e su numero di modello della pompa programmabile, nonché sul nome del farmaco utilizzato nella pompa;
• Accertarsi che familiari e amici siano informati della pompa in modo da potervi aiutare in caso di emergenza.

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La Stimolazione Elettrica Percutanea dei Nervi periferici (PENS) è una forma di neuromodulazione percutanea mirata al trattamento del dolore cronico periferico localizzato e circoscritto resistente alle terapie convenzionali, applicabile su:

• Nervi Periferici;
• Terminazioni nervose periferiche nel sottocute.

La PENS può essere eseguita anche in regime ambulatoriale. I campi di applicazione riguardano il dolore Neuropatico e Misto (dolore neuropatico con componente nocicettiva). La PENS si basa sulla produzione di uno stimolo elettrico a frequenze alternate, di pari durata e per un tempo definito. La neuromodulazione periferica, oltre all’inibizione dello stimolo doloroso, favorisce la produzione intrinseca di oppiacei endogeni come endorfine ed encefaline.

La terapia può variare dai 20 ai 30 minuti a seconda della necessità per il paziente. Alcuni esempi significativi di trattamento possono essere: Dolore cicatriziale post-chirurgico - Dolore neuropatico - Dolore miofasciale - Nevralgia occipitale - Nevralgia sopraorbitale - Allodinia periferica non classificata.

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